Perhatian! Mohon dipastikan isian sudah benar dan sesuai sebelum menyimpan dan kirim data..

Nomor KTP

Nomor Telepon

Nama Pemohon

Nomor NPWP

Alamat Email

Pekerjaan Pemohon

Alamat

Jenis Permohonan

Fungsi

Kegiatan

Alamat Kegiatan

Kecamatan

Desa/ Kelurahan

Luas Tanah Yang Dimohon (m²)

Luas Tanah Sesuai Bukti Kepemilikan Tanah (m²)

Status Tanah

Nomor Sertifikat Tanah

Penggunaan Tanah Sekarang

Rencana Jumlah Lantai

Rencana Luas Lantai Bangunan (m²)

Perhatian! (Lampirkan file dalam format DOC/PDF/JPG.)

Formulir Permohonan Bermaterai

Fotokopi KTP

Fotokopi Sertifikat

Surat Pernyataan Keabsahan Kebenaran Dokumen Pemohon Bermaterai

Gambar Lokasi Lahan Disertai Koordinat

Rencana Penggunaan Air Bersih / Baku

Rencana Teknis Bangunan / Rencana Induk Kawasan

AP/ KRK/ IPPT/ Ijin yang Pernah Dimiliki

Surat Kuasa Bermaterai (jika dikuasakan)

Bukti Bayar Pertek Pertanahaan (PNBP)

Perhatian! (Lampirkan file foto lokasi dalam format DOC/PDF/JPG.)

Gambar Sisi Utara

Gambar Sisi Barat

Gambar Sisi Selatan

Gambar Sisi Timur

Kode Verifikasi Permohonan : I3C8GQ

Nomor Registrasi (Silahkan Simpan Nomor Registrasi Untuk Memantau Progres Permohonan)

Nomor Registrasi :

Sukses !